Diabetes mellitus a ochorenia pečene

Souhrn

Pečeň, ako centrálny metabolický orgán, hrá kľúčovú úlohu v metabolizme sacharidov a je zodpovedná za rovnováhu glykémie. Pri pečeňových ochoreniach je metabolická homeostáza glukózy často porušená. Na druhej strane diabetes mellitus je nezávisle je asociovaný s rizikom dekompenzovanej cirhózy, hepatocelulárneho karcinómu a zvýšenej mortality u pacientov s aj bez cirhózy a po transplantácii pečene. Nakoniec, aj samotný meta­bolický syndróm, ktorého súčasťou diabetes 2. typu je, zvyšuje riziko vzniku nealkoholovej steatózy pečene a steatohepatitídy, čo môže viesť k hepatocelulárnemu karcinómu. Podľa klinických štúdií 40–100 % pacientov s nealkoholovou steatózou pečene je obéznych a 20–75 % z nich má diabetes mellitus 2. typu. Navyše, závažnosť fibrózy u pacientov so steatohepatitídou je pozitívne asociovaná s obezitou a diabetes mellitus.

Klíčová slova:

diabetes mellitus – nealkoholová steatóza pečene – obezita – steatohepatitída

Úvod

Prevalencia diabetes mellitus (DM) celosvetovo rastie. Diabetici majú väčšiu predispozíciu pre rozvoj pečeňových ochorení ako tuková choroba pečene, steato­hepatitída, fibróza, cirhóza a hepatocelulárny karcinóm (HCC). Diabetes je rizikovým faktorom pre akútne zlyhanie pečene [1]. Na druhej strane, pokročilé ochorenia pečene sú často asociované s DM. Pečeň zohráva kľúčovú úlohu pri homeostáze glukózy a hepatálnom metabolizme inzulínu [2]. Preto neprekvapuje, že u pacientov s chronickým pečeňovým ochorením sú abnormality v glukózovom metabolizme bežné [3].

Diabetes mellitus a nealkoholová tuková choroba pečene – steatóza

Samotná steatóza pečene sa nepovažuje za rizikový faktor DM 2. typu (DM2T). Je však dôležité odlíšiť vplyv vírusom indukovanej nealkoholovej tukovej choroby pečene (NAFLD – Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) na rozvoj poruchy glukózovej tolerancie. Je známa asociácia medzi hepatitídou C (HCV) a steatózou pečene. Stea­tóza sa vyskytuje asi u 40 % pacientov s chronickou hepa­titídou C (CHC). Genotyp 3 predisponuje pacientov s HCV k rozvoju steatózy prostredníctvom viacerých mechanizmov vrátane inhibície výdaja triacylglycerolov pečeňou. Na rozdiel od toho, u väčšiny pacientov s genotypom non3 steatóza koreluje s metabolickými parametrami ako index telesnej hmotnosti (BMI – Body Mass Index), pričom táto tendencia pretrváva aj v prípade trvalej virologickej odpovede (SVR – Sustained Virological Response). Pacienti s CHC s najvyšším stupňom vírusovej steatózy (napr. s genotypom 3) nemusia mať nevyhnutne najvyšší stupeň inzulínovej rezistencie (IR) a vice versa. Pacienti s genotypom 1 a 4 majú vyšší index inzulínovej rezistencie (HOMA-IR – HOmeostasis Model Assessment Insulin Resistance), kým pacienti s genotypom 3, ktorí majú vyšší stupeň steatózy, majú nižšie hodnoty HOMA-IR. Na druhej strane pacienti s nealkoholovou steatohepatitídou (NASH – Non-Alcoholic StetoHepatitis) majú vyššie riziko DM2T než pacienti s jednoduchou steatózou [4].

Diabetes mellitus a cirhóza pečene

Asociácia medzi cirhózou pečene a DM je dobre známa. Takmer jedna tretina pacientov s cirhózou má DM. Hlavným mechanizmom zodpovedným za abnormality glu­kó­zovej homeostázy u cirhotikov je porucha utilizácie glukózy, ktorá spôsobuje výraznú a pretrvávajúcu hyperglykémiu. U takýchto pacientov anamnéza DM zvyšuje riziko rozvoja HCC. Vplyv závažnosti alebo etiológie cirhózy pečene na výskyt DM je však relatívne neznámy [5]. U pacientov s cirhózou pečene s etiológiou inou než NAFLD je progresia dysfunkcie pečene sprevádzaná inzulínovou rezistenciou a vyššou prevalenciou DM [3]. V štúdii pacientov s cirhózou pečene bol DM potvrdený v 39,7 % pacientov. Cirhóza v dôsledku hepatitídy bola menej asociovaná s DM než NASH alebo alkoholová cirhóza pečene. Medzi faktory, ktoré boli asociované s DM, patrili vek, BMI, rodinná anamnéza DM a užívanie statínov [5].

Diabetes mellitus a hepatocelulárny karcinóm

Incidencia HCC v USA stúpla v posledných 3 dekádach 3-násobne [6]. Medzi hlavné príčiny HCC patria vírusová hepatitída B (HBV), HCV a nadmerná konzumácia alkoholu [7]. V súčasnosti sa NAFLD pokladá za 3. príčinu HCC. Okrem známych rizikových faktorov HCC má v USA diabetes najväčší vplyv [6]. Väčšina epidemiologických štúdií udáva 2- až 3-násobný nárast rizika HCC u pacientov s DM bez ohľadu na dizajn štúdie [6,7,8,9]. Riziko HCC signifikantne klesá s neskorším vekom nástupu DM [7]. Na rozdiel od toho existujú štúdie, v ktorých sa nezistila žiadna súvislosť medzi cukrovkou a HCC. Yang et al skúmali, do akej miery je diabetes nezávislým rizikovým faktorom HCC u pacientov s cirhózou a možnú interakciu medzi etiológiou ochorenia pečene a diabetom ako rizikovým faktorom HCC. U pacientov bez infekcie HCV bol diabetes signifikantne asociovaný s rizikom rozvoja HCC, hoci u pacientov s HCV sa nepotvrdila žiadna asociácia. Po adjustácii na kovariáty ostala interakcia medzi HCV a diabetes signifikantná [6]. Chronická infekcia HBV alebo HCV sa považuje za najdôležitejší etiologický rizikový faktor rozvoja HCC [3,9].

Diabetes mellitus a cholangiokarcinóm

V štúdii pacientov so súčasne diagnostikovaným ochorením biliárneho traktu a DM v porovnaní s jedincami s ochorením žlčových ciest bez DM bola u diabetikov incidencia intrahepatálneho a extrahepatálneho chol­angiokarcinómu (CC) o 21 % nižšia. Okrem toho bol DM asociovaný s nižším rizikom CC u pacientov s/bez anamnézy ochorenia biliárneho traktu [10]. V kohorte pacientov európskej štúdie nezávisle od BMI bol diabetes asociovaný s vyšším rizikom karcinómu biliárneho traktu (najmä karcinóm žlčníka) a HCC. Možným mechanizmom, ktorý by vysvetľoval vzťah medzi DM a rizikom karcinómu žlčových ciest a HCC, je hyper­inzulinémia, IR, chronický zápal a exogénna liečba inzulínom. Okrem toho je DM asociovaný s cholecystolitázou, jedným z rizikových faktorov karcinómu žlčníka [11].

Diabetes mellitus a hepatitídy

Ochorenie pečene asociované s infekciou HCV ale nie s HBV je asociované nielen s poškodením pečene, ale tiež s IR. Niektoré štúdie uvádzajú kontroverzné dáta o HCV ako prediktorovi novovzniknutého DM (NODM – New Onset Diabetes Mellitus) u pacientov po transplantácii pečene [2,13]. V japonskej štúdii autorov Kishi et al sa NODM vyskytoval častejšie u recipientov s HCV než u pacientov nonHCV. Avšak multivariantná analýza nepotvrdila infekciu HCV ako nezávislý prediktor NODM [14]. Vzťah medzi HCV, DM2T a IR je komplexný. Infekcia HCV zvyšuje incidenciu DM2T u predisponovaných jedincov prostredníctvom IR ovplyvňujúcej intrahepatálnu inzulínovú signalizáciu v dôsledku priamej interferencie vírusu s vnútrobunkovou inzulínovou kaskádou [4,15]. HCV poškodzuje inzulínovú signálnu cestu v hepatocytoch niekoľkými mechanizmami vrátane stimulu k tvorbe TNFα (Tumor Necrosis Factor Alpha/tumor nekrotizujúci faktor alfa), ovplyvnenia serínovej fosforylácie inzulínového receptora, zvýšenej expresie supresora cytokínov (SOC-3) a indukcie SOC-7 [4]. Eradikácia HCV antivírusovou liečbou upravila HOMA index a intrahepatálnu expresiu substrátu inzulínového rece­ptora 1 (IRS1) a 2 a následne viedla k zníženiu IR a úprave glukózových abnormalít počas follow-up sledovania [15].

Niekoľko štúdií sledovalo vzťah medzi infekciou HBV a rizikom rozvoja DM2T, avšak ich výsledky neboli konzistentné. Prevalencia DM2T sa líšila podľa statusu infekcie HBV. Nezistila sa žiadna signifikantná korelácia medzi asymptomatickými nosičmi HBV alebo nie chronickými pacientmi s infekciou HBV v porovnaní s nonHBV-kontrolami. Kým samotná infekcia HBV nemusí byť pro-diabetogénna, cirhóza v dôsledku infekcie HBV je nezávislým rizikovým faktorom DM2T [3]. Nedávne štúdie uvádzajú, že chronická infekcia HBV je asociovaná s DM, pričom táto pozitívna asociácia môže prispievať k rozvoju fibrózy alebo cirhózy pečene [16]. V štúdii Spradlinga et al boli v porovnaní s infikovanými jedincami bez DM pacienti s DM signifikantne starší a mali vyššie BMI. Genotyp, imunologická aktivita ochorenia a prítomnosť cirhózy neboli asociované s DM [17]. V USA sa potvrdila o 60 % vyššia prevalencia infekcie HBV medzi pacientmi s (vs bez) diagnostikovaným DM [18]. HBV-asociovaná nefropatia nie je raritnou manifestáciou infekcie HBV. To môže viesť k diagnostickým rozpakom u diabetikov s makroalbuminúriou. Zou et al publikovali prvú kazuistiku HBV-asociovanej nefropatie v rámci diferenciálnej diagnostiky klinickej protein­úrie u pacienta s novozisteným DM1T. Až biopsia obličky po­tvr­dila kompletnú hyalinizáciu glomerulov, mierne zmno­ženie matrixu mezangia s difúznym zhrubnutím kapilárnej steny. Po antivírusovej liečbe bol pozorovaný pokles proteinúrie [19].

Diabetes mellitus a trvalá virologická odpoveď

Niekoľko štúdií popísalo zníženie IR u pacientov liečených interferónom (IFN) a ribavirínom (RBV) po dosiahnutí SVR. Mechanizmus, ktorým antivírusová terapia upravuje IR, nie je úplne objasnený, ale pravdepodobne je sprostredkovaný skôr klírensom vírusu než priamym efektom IFN/RBV. Dôležitým koncovým ukazovateľom je redukcia incidencie DM2T a jeho chronických komplikácií [4]. V štúdii Hsu et al bola redukcia výskytu komplikácií DM2T prekvapivá. U pacientov užívajúcich anti­vírusovú liečbu došlo k redukcii rizika terminálneho štádia obličkového ochorenia o 84 %, ischemickej cievnej mozgovej príhody (CMP) o 47 % a akútneho koronárneho syndrómu o 36 % v porovnaní s neliečenou kohortou [20]. Výskyt kardiovaskulárnych udalostí sa signifikantne znížil u liečených pacientov v porovnaní s neinfekčnými alebo neliečenými, ale len u tých, ktorí nemali periférne artériové ochorenie [4]. V literatúre je veľa údajov o DM1T indukovanom IFN. IFN v kombinácii s RBV vedie k rozvoju DM1T v oveľa kratšom čase v porovnaní so samotným IFN. Okrem iných mechanizmov je imunomodulácia PEG-IFNα (pegylovaný IFNα) dosiahnutá aj zvýšenou expresiou MHC I a MHC II (Major Histocompatibility Complex) molekúl na povrchu bunky. Zvýšená expresia MHC II a potencovanie autoimunity sprostredkované protilátkami môžu u jedincov s rizikovým genotypom HLA (Human Lymphocyte Antigen) spustiť rozvoj DM1T [21].

Diabetes mellitus and transplantácia pečene

Transplantácia pečene je jedinou cestou pri liečbe terminálneho pečeňového ochorenia. U pacientov s pre­existujúcim DM v porovnaní s pacientmi bez DM je vyššia morbidita a mortalita po transplantácii, preto niektorí investigátori považujú DM za relatívnu kontraindikáciu transplantácie pečene. Ling et al sledovali vplyv pre­existujúceho DM na posttransplantačné výsledky v kohorte čínskych pacientov s pečeňovým ochorením asociovaným HBV v porovnaní s kontrolnou skupinou nediabetických pacientov. Skupina diabetikov bola ešte rozdelená na pacientov s a bez hyperglykémie. Incidencia posttransplantačných komplikácií a prežitie pacientov sa signifikantne nelíšili medzi pacientmi s DM a kontrolnou skupinou. U hyperglykemických diabetikov bol vyšší výskyt posttransplantačnej sepsy a biliárnych komplikácií než v skupine diabetikov bez hyperglykémie [13].

Novovzniknutý diabetes mellitus a pečeňové ochorenia

Novovzniknutý diabetes mellitus (NODM) je bežnou metabolickou komplikáciou po orgánovej transplantácii a má negatívny vplyv ako na pacienta, tak aj na prežívanie štepu. Prevalencia NODM po transplantácii pečene bola popísaná v 17–36 %. Tento diabetes je asociovaný s kardiovaskulárnym, obličkovým zlyha­ním, infekciami a stratou štepu, čo následne vedie k zníženej kvalite života a vysokej mortalite pacientov [13,22]. Prediktormi NODM u recipientov HCV boli vek, BMI, takrolimus a užívanie kortikoidov v čase prepustenia, epizódy akútnej rejekcie a donor s DM. U recipientov nonHCV boli rizikovými faktormi mužský recipient, BMI a recipienti s diagnózou NASH [13]. V retrospektívnej longitudinálnej štúdii mali pacienti s preexistujúcim diabetes (70 %) a NODM (59 %) vyššiu pravdepodobnosť výskytu recidívy hepatitídy C v porovnaní s nediabetikmi. Diabetes je významne asociovaný s vyš­ším rizikom rozvoja fibrózy spojenej s vírusovou hepatitídou C, pričom glykemická kontrola môže redukovať riziko závažnosti a rekurencie [22].

Všeobecne platí, že pacienti s DM majú závažnejšie zdravotné dôsledky ako nediabetickí pacienti. Približne 10–30 % pacientov s cirhózou má zjavný DM a až 80 % cirhotikov má IR a porušenú glukózovú toleranciu v dôsledku dysfunkcie pečene. Užívanie posttransplantačných imunosupresívnych liekov (napr. kortikosteroidy, cyklosporín a takrolimus) môžu zhoršovať IR a poškodzovať funkciu pankreatických betabuniek. Samuelson et al porovnávali mortalitu diabetických a nediabetických pacientov po transplantácii pečene. Počas priemerného sledovania 4,5 roka prežilo 81 % pacientov v diabetickej skupine a 94 % v kontrolnej skupine. Diabetes mellitus bol signifikantným prediktorom mortality [15].

Hepatogénny diabetes vs diabetes mellitus asociovaný s HCV

Diabetes mellitus, ktorý sa vyvíja ako komplikácia pokročilého ochorenia pečene, je známy stav definovaný ako hepatogénny diabetes (HD) [4,23]. Patogenéza HD nie je úplne objasnená. Hlavnou metabolickou poruchou je IR v periférnom tkanive v dôsledku svalovej deplécie a produkcia cytokínov poškodenými hepatocytmi. Ďalším dôležitým faktorom je hyperinzulinémia indukovaná zníženou extrakciou inzulínu cirhotickou pečeňou v dôsledku zmenenej funkcie alebo portosystémových šantov, spolu so zvýšenými hladinami kontraregulačných hormónov a voľných mastných kyselín. Navyše, HCV má priamu úlohu v indukcii IR a DM2T interferenciou s metabolizmom glukózy nezávisle od veku a štádia ochorenia pečene, kým iné etiológie ochorenia pečene ako alkohol a HBV vyžadujú prítomnosť cirhózy pečene. DM2T je asociovaný s eleváciou pečeňových enzýmov skôr než infekcia HCV per se. HCV pravdepodobne poškodzuje inzulínovú senzitivitu nezávisle od chronickej hepatitídy [4].

Rozdiel medzi HD a „klasickým“ DM2T nie je triviálny. HD sa z klinického hľadiska považuje za odlišný od „klasického“ DM2, pretože je menej často asociovaný s mikro- a makroangiopatiou [15,23]. Na druhej strane, v štúdii autorov Coppo et al sa incidencia mikroangiopatie signifikantne nelíšila u diabetikov s alebo bez CHC [12].

Metformín u pacientov s diabetes mellitus a chronickou hepatitídou C

Metformín je liekom prvej voľby pri liečbe DM2T. Opatrnosť treba venovať u pacientov s ochorením pečene kvôli zvýšenému riziku laktátovej acidózy. Chronická HCV je metabolické ochorenie, ktoré zvyšuje IR u pacientov s DM2T a približne u 35 % pacientov bez DM2T. Jedným zo spôsobov zníženia HCV-indukovanej IR je liečba PEG-IFNα a RBV, ktoré znižujú zápal v pečeni. Metformín môže zlepšiť účinnosť chronickej liečby HCV a viesť k prevencii HCC úpravou HCV-indukovanej IR. Napriek schopnosti úpravy DM2T a HCV-indukovanej IR, informácie o lieku upozorňujú, že metformín by mal byť vysadený u pacientov s poškodenou funkciou pečene. Predpokladanou teóriou je, že dysfunkcia pečene je hypoxický stav, ktorý zvyšuje riziko laktátovej acidózy. Ak metformín upravuje HCV-indukovanú IR, spomaľuje progresiu dysfunkcie pečene, potenciálne zvyšuje úspešnosť SVR chronickej HCV a znižuje riziko HCC a rekurencie HCC, bola by to vhodná terapeu­tická voľba pre pacientov s DM2T a chronickou HCV s cirhózou a HCC. Harris et al zhodnotili účinnosť a bezpečnosť metformínu u pacientov s DM2T a chronickou HCV. Benefitom bol priaznivý vplyv metformínu na virologickú odpoveď u pacientov s IR, ktorí dostávali liečbu HCV a významné zníženie výskytu HCC a úmrtia súvisiaceho s pečeňou a transplantáciou pečene. Liečba met­formínom u pacientov s DM2T a chronickým pečeňovým ochorením viedla k zníženiu rizika HCC. Neboli popísané žiadne nežiaduce vedľajšie účinky vrátane laktátovej acidózy [24].

Diskusia

Zvýšená prevalencia DM (20–40 %) u ľudí s cirhózou pe­čene je asociovaná s horšou prognózou s 2- až 3-ná­­sobne vyšším rizikom HCC. U pacientov s nonHCV-cirhózou bol diabetes asociovaný s približne 2-násobným nárastom HCC [5]. DM spôsobuje takmer 2- až 3-násobné zvýšenie rizika vzniku HCC u pacientov s CHC bez predchádzajúcej liečby bez ohľadu na ďalšie hlavné rizikové faktory HCC. U pacientov s DM je incidencia HCC v horizonte 10 rokov vyššia než u pacientov bez DM. Biologická asociácia medzi DM a HCV-asociovaným HCC môže byť spôsobená zvýšenými hladinami inzulínu v dôsledku IR v tukovom, pečeňovom a svalovom tkanive u diabetických pacientov. Hyperinzulinémia zvyšuje rastový faktor 1 podobný inzulínu (IGF1 – Insulin-like Growth Factor 1), ktorý môže prispievať ku karcinogenéze v pečeni a ostatných tkanivách. V experimentálnych štú­diách IGF1 potencoval rast tumoróznych buniek v pe­čeni [5,7,8,9]. DM môže ovplyvňovať riziko HCC aj niekoľkými ďalšími mechanizmami ako zápal, bunková proliferácia, inhibícia apoptózy a generovanie mutácií vedúcich k vzniku HCC. Chronická hyperglyk­émia vedie k oxidačnému stresu a poškodeniu buniek [7,8]. Li et al v univariantnej analýze zistili, že skorý začiatok DM signifikantne zvyšoval riziko rozvoja HCC, avšak tento vzťah nebol signifikantný v multi­variantnej analýze [7]. DM bol asociovaný s rizikom karcinómu žlčníka a HCC nezávisle od celkovej alebo abdominálnej obezity. Participanti s kratším trvaním ochorenia a bez liečby inzulínom mali vyššie riziko karcinómu biliárneho traktu, kým participanti liečení inzulínom mali vyššie riziko HCC v porovnaní s kontrolnou skupinou bez DM [11]. Dlhodobé riziko cholangiokarcinómu (CC) bolo v kohorte pacientov s DM významne nižšie. Asociácia medzi DM a CC ostáva kontroverzná. Preto DM môže byť asociovaný ako so zníženým, tak aj so zvýšeným rizikom CC, v závislosti od toho či pacient mal ochorenie biliárneho traktu alebo nie. Uvádza sa, že pacienti s DM majú „supersaturovanú” žlč, ktorá obsahuje vysoké koncentrácie lipidov, ale nízke koncentrácie žlčových kyselín. Pri cholestáze zohrávajú žlčové kyseliny esenciálnu úlohu v patogenéze CC [10].

HCV, ale nie samotná HBV, viac než len poškodenie pečene, indukuje IR a zvyšuje riziko DM ovplyvnením viacerých krokov v inzulínovej signalizácii [2,3,13]. Infekcia HCV vedie k defektom v inzulínovej signalizácii v hepatálnej IRS1 tyrozínovej fosforylácii, ktorá prispieva k IR, ktorá následne vedie k rozvoju DM u pacientov s infekciou HCV. Tieto dáta naznačujú, že DM môže byť častejší u pacientov s cirhózou v dôsledku HCV než u iných cirhotikov. Na druhej strane štúdia autorov Petit et al nepotvrdila vyššie riziko DM u pacientov s hepatitídou. Bolo to pravdepodobne preto, že vplyv abúzu alkoholu a NASH na riziko DM je silnejší než infekčná hepatitída [5]. Chronický abúzus alkoholu môže viesť k chronickej alkoholom indukovanej pankreatitíde a následne k DM [2]. Cirhotickí pacienti, dokonca aj s manifestným DM, majú nízke riziko kardiovaskulárnych ochorení. Môže to byť dané kratším trvaním DM a protektívnymi faktormi (znížený krvný tlak a nízke hladiny cholesterolu) [5]. Chronická infekcia HBV nie je diabetogénna, aj keď matky, nosičky HBsAg, mali signifikantne vyššiu incidenciu gestatačného DM než matky v kontrolnej skupine [16]. AntiHCV-pozitivita sa viac vyskytuje u jedincov s DM2T a bez hyperlipidémie. Avšak, status antiHCV-pozitivity nebol asociovaný s DM2T, keď do analýzy neboli zahrnuté hladiny lipidov. Niekoľko štúdií potvrdilo, že pacienti s DM asociovaným s infekciou HCV mali odlišný fenotyp v porovnaní s pacientmi s „klasickým“ DM2T. IR alebo DM2T u diabetikov s infekciou HCV nie sú asociované s typickými charakteristikami metabolického syndrómu [13]. V populačnej štúdii s 20-ročným sledovaním Spradling et al nezistili signifikantný rozdiel v incidencii DM medzi osobami s chronickou hepa­titídou B v porovnaní s bežnou populáciou [17].

Po transplantácii pečene sa potvrdila asociácia HCV s vyššou IR, čo prispelo k rozvoju novovzniknutého posttransplantačného DM, ktorý je jednou z hlavných príčin morbidity a mortality [2]. Avšak štúdie uvádzajú konfliktné dáta ohľadom HCV ako prediktora NODM u pacientov s transplantáciou pečene. Donor je tiež dôležitý faktor asociovaný s posttransplantačným NODM [13]. Hyperglykémia a diabetes majú vplyv na pacientov transplantovaných kvôli HCV viacerými spôsobmi. Pacienti s preexistujúcim DM a pacienti, u ktorých sa rozvinul posttransplantačný NODM, majú signifikantne vyššie riziko rozvoja HCV-indukovanej fibrózy s v porovnaní s pacientmi bez DM [22]. Li et al potvrdili, že obezita je signifikantným prediktorom NODM u HCV aj nonHCV-recipientov [13]. Hepatogénny diabetes, na rozdiel od DM2T, má menej častú pozitívnu rodinnú anamnézu a menšie riziko kardiovaskulárneho ochorenia a retinopatie. Prognóza pacientov s hepatitídou D je častejšie asociovaná so základným pečeňovým ochorením než s DM [3].

U pacientov s DM2T a HCV je dôležité sa rozhodnúť pre najvhodnejšiu liečbu s prihliadnutím na kontraindikácie. Metformín sa odporúča ako prvolíniová terapia u pacientov s DM2T, pretože upravuje IR. U pacientov s koexistujúcou infekciou HCV môže mať táto liečba ďalšie benefity vrátane zlepšenej virologickej odpovede u pacientov podstupujúcich liečbu HCV, zníženého rizika HCC u pacientov s DM2T a chronickým pečeňovým ochorením vrátane infekcie HCV a zníženej mortality u pacientov s DM a HCC. Iné antihyperglykemické lieky, vrátane inzulínu a derivátov sulfonylurey, nemajú tieto benefity [24].

Zoznam skratiek

BMI – index telesnej hmotnosti CC – cholangiokarcinóm CHC – chronická hepatitída C DM – diabetes mellitus HBV – vírusová hepatitída B HCC – hepatocelulárny karcinóm HCV – vírusová hepatitída C HD – hepatogénny diabetes HLA – humánny lymfocytový antigén HOMA IR – index inzulínovej rezistencie IFN – interferón IGF1 – rastový faktor 1 podobný inzulínu IR – inzulínová rezistencia IRS1 – substrát 1 inzulínového receptora MHC – hlavný histokompatibilný komplex NAFLD – nealkoholová tuková choroba pečene NASH – nealkoholová steatohepatitída NODM – novovzniknutý diabetes mellitus PEG-IFNα – pegylovaný interferón α RBV – ribavirín SOC – supresor cytokínov SVR – trvalá virologická odpoveď TNFα – tumor nekrotizujúci faktor alfa

doc. MUDr. Ingrid Dravecká, PhD.

ingrid.dravecka@upjs.sk

www.upjs.sk

Doručené do redakcie | Received 1. 3. 2020

Prijaté po recenzii | Accepted 10. 4. 2020