Aký je odkaz virtuálneho Európskeho kardiologického kongresu v auguste 2021 v oblasti úlohy nových antidiabetík v liečbe srdcového zlyhávania?

Zamyslenie na úvod

V liečbe srdcového zlyhávania (SZ) , zatiaľ hlavne systolického SZ, boli zaznamenané ohromné účinky, ktoré pomocou nových antidiabetík (najprv u diabetikov 2. typu, neskôr i u nediabetikov) v štúdiách redukovali výskyt kardiovaskulárnych (KV) príhod (osobitne redukciu hospitalizácií pre SZ), zlepšili kvalitu života pacientov a tiež redukovali KV-úmrtia. Ide tu o dve skupiny antidiabetík – o receptorové agonisty glukagon-like peptidu (GLPRA) a o inhibítory sodium-glukózového kotransportu 2 (SGLT2i). Špecialisti v oblasti SZ sa teda musia vzdelať v diabetológii aj v nefrológii, ale platí aj opačná cesta, teda diabetológovia a nefrológovia sa musia vzdelať v kardiológii – osobitne v problematike SZ. Je to ohromný vývoj. A je dobrým poznaním, že systolické SZ dnes vieme lepšie liečiť a vieme mu vlastne aj predchádzať alebo jeho klinický vznik oddialiť.

Ale i tak je tu otvorených mnoho otázok. Venujme sa niektorým, na ktoré hľadal odpovede kongres ESC.

Kardioprotektívne benefity nových antidiabetík

V poslednej dekáde bolo publikovaných viacero KV-klinických štúdií u pacientov s diabetom 2. typu (DM2T). Spočiatku bolo ich plánom potvrdiť ich KV-bezpečnosť. Ale v priebehu týchto štúdií sa získali nové skutočnosti o prirodzenom vývoji KV-ochorení (osobitne o vývoji SZ) u DM2T. Vo väčšine týchto štúdií boli zaradení KV-rizikoví diabetici, t. j. s prítomným KV-ochorením, ale boli tu zaradení i diabetici s KV-rizikovými faktormi, t. j. s hypertenziou, obezitou, fajčením a pod (teda diabetici bez zrejmého KV-ochorenia). A čo štúdie zistili?

Štúdia LEADER (liraglutid, t. j. GLP1-RA) zahrnula 9 340 pacientov randomizovaných k liečbe liraglutidom vs placebom, ale pri dobrej ostatnej liečbe pacientov s DM2T podľa guidelinov. Priemerné trvanie sledovania pacientov v štúdiii bolo 3,8 rokov. Primárnym end-pointom bol výskyt KV-úmrtí, nefatálnych infarktov myokardu i cievnych mozgových príhod, no a tento výskyt bol nižší v liraglutidovom ramene liečby. Zistila sa aj redukcia hospitalizácií pre SZ v liraglutidovom ramene liečby, hoci rozdiel voči placebovému ramenu liečby pre hospitalizácie v dôsledku SZ nebol štatisticky významný. Ďalšia (následná) klinická štúdia (FIGT, len 300 pacientov s pokročilým SZ systolického typu) nepreukázala výraznejšiu klinickú stabilizáciu pacientov pri liečbe liraglutidom oproti placebovej liečbe.

Na druhej strane, poznáme i výsledky štúdie EMPA- -REG OUTCOME (7 020 pacientov s DM2T, randomizácia k liečbe empagliflozínom vs placebom, v ktorej tiež všetci obdržali štandardnú liečbu diabetu 2. typu podľa guidelines. Všetci zaradení diabetici mali preukázateľné aterosklerotické KV-ochorenie a asi 10 % chorých vstupne trpelo aj prítomnosťou SZ. Medián trvania štúdie (sledovania pacientov) bol 3,1 rokov. Výskyt primárneho end-pointu (podobného tomu v spomenutej štúdii LEADER) bol 10,5 % (rameno liečby empagliflozínom) a 12,1 % (rameno placebovej liečby), teda výskyt KV-príhod bol nižší v ramene liečby SGLT2i (empagliflozínom). A tiež sa tu preukázala 35 % redukcia (relatívneho rizika – RR, výskytu rehospitalizácií pre SZ pomocou liečby empagliflozínom).

Preventívne stratégie pri srdcovom zlyhávaní u diabetikov 2. typu

SZ nie je iba vážnou príčinou morbidity a mortality z KV-dôvodov, ale u diabetikov zhoršuje kvalitu života a ochorenie býva príčinou rehospitalizácií, čo zaťažuje zdravotníctvo štátu finančne. Dotýka sa diabetikov viac ako nediabetikov, ale obe skupiny sú ochorením postihnuté.

Asi v roku 2018 ADA (Americká diabetologická asociácia) a EASD (Európska diabetologická spoločnosť) publikovali spoločný konsenzus (v dokumente), že podporia úsilie u diabetológov venovať sa osobitne KV-ochoreniam (SZ vrátane) u svojich pacientov. Dokument zdôrazňuje dôležitosť poznania u diabetikov, že prítomné rizikové faktory (hypertenzia, fajčenie, obezita, dyslipidémia, atď) treba hľadať (o nich edukovať chorých) a ich aj liečiť (kontrolovať). Ďalej treba hľadať prítomné KV-ochorenia (prekonaný infarkt myokardu, prekonanú cievnú mozgovú príhodu, prítomnú fibriláciu predsiení, periférne arteriálne ochorenie a pod) a treba ho i riešiť a liečiť. Treba pátrať i po prítomnosti chronickej obličkovej choroby (teda po diabetickej nefropatii, t. j. hladať u diabetika, aká je hodnota jeho glomerulárnej filtrácie, aká je albuminúria či proteinúria), nakoľko táto komplikácia podporuje výskyt KV-príhod i KV-mortalitu. A pri liečbe diabetu u týchto chorých podporujeme preskripciu nových antidiabetík – GLP1-RA a tiež SGLT2i. V prípade SZ treba u diabetika uprednostniť liečbu SGLT2i.

Pozitívne výsledky liečby SZ pomocou SGLT2i

Ďalšou otázkou vývoja poznania pri liečbe SGLT2i bolo, či budú tieto liečivá účinné u SZ (systolického typu) aj u nediabetikov, a na to odpovedali následne dve klinické štúdie. Najprv štúdia DAPA-HF (EF zaradených < 40 %, NTproBNP v sére ≥ 600 pg/ml), v ktorej boli pacienti randomizovaní k liečbe dapagliflozínom (10 mg/denne) vs k liečbe placebom. A v podskupine liečby dapagliflozínom (SGLT2i) bol redukovaný primárny end-point (zhoršenie stavu srdcového zlyhávania lebo KV-úmrtie), ale u pacientov sa tiež zlepšil ich klinický stav. A následne podobný klinický výsledok mala i štúdia EMPEROR-Reduced (EF ≤ 40 %, klinicky ťažšie chorí ako boli pacienti v štúdii DAPA-HF, podávaný bol empagliflozín vs placebo). A ak dve nezávislé klinické štúdie potvrdia situáciu (aj nediabetici profitovali v liečbe systolického SZ) – tak sa zmenia Odporúčania pre liečbu týchto chorých. Kanadské odporúčania (máj 2021) to akceptovali a podobné sa očakávalo i v prípade odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti. A nové európske guidelines pre liečbu srdcového zlyhávania (prezentované na virtuálnom kongrese ESC) už v prvom slede (popri RAAS blokátoroch, betablokátoroch, antagonistoch mineralokortikoidných receptoroch a ARNI) zaradili k liečbe systolického SZ aj SGLT2i. A našepkávajú, že všetku liečbu prvého sledu treba pomerne rýchlo (najlepšie ešte počas hospitalizácie pacienta so zhoršením SZ) pacientovi nasadiť, lebo priaznivo ovplyvňuje morbiditu i mortalitu chorých. Je to ohromný benefit SGLT2i, donedávna ešte nepredstaviteľný.

A navyše, na spomenutom kongrese publikovali prvý raz aj štúdiu EMPEROR Preserved (5 988 pacientov so SZ a zachovalou ejekčnou frakciou, ale zaradili chorých už s EF ≥ 4 0 %, N YHA I I–IV, p odávaný e mpagliflozín 10 mg denne vs placebo, ale pri dobrej ostatnej liečbe SZ, priemerné trvanie liečby 26,2 mesiacov), kde primárnym endpointom bola KV-mortalita a hospitalizácie pre zhoršenie SZ, ktorá tiež preukázala ohromný benefit (RR pre primárnym endpoint bolo 0,79 s 95 % CI 0,69–0,90 a s p ≤ 0,001) – 21 % redukciu KV-mortality a rehospitalizácií pre SZ. A je to prvá publikovaná štúdia s klinickým benefitom u tejto podskupiny SZ. Teda SGLT2i jasne pokrývajú celé spektum chorých na SZ (s redukovanou ale i so zachovalou ejekčnou frakciou, u diabetikov ale i u nediabetikov).

A čo nás v tejto oblasti ešte čaká ?

Zrejme bude potrebné vyhľadávať pacientov (osoby) s vysokým rizikom vývoja SZ. Sú to dnes diabetici (asi aj prediabetici), osoby s chronickou obličkovou chorobou (s redukovanou glomerulárnou filtráciou < 60 ml/min a s albuminúriou/proteinúriou), zrejme pacienti po prekonanom veľkom infarkte myokardu a asi i pacienti s početnými KV-rizikovými faktormi (ak tieto nie sú kontrolované).

Ale toto už nie je len úlohou diabetológov, ale aj kardiológov, nefrológov, internistov a iste i praktických lekárov. Výzva riešiť SZ v populácii, aj na Slovensku, je tu. Dobrou správou je vývoj v oblasti nových antidiabetík, z ktorých profitujú diabetici, ale v prípade SGLT2i aj nediabetici so SZ. Benefit je v celom spektre (podľa ejekčnej frakcie) chorých so SZ. Isté údaje o nefroprotekcii u SGLT2i dovoľujú predpokladať, že tieto „antidiabetiká“ budú účinnými liečivami i u osôb s chronickou obličkovou chorobou, a je to priestor pre nefrológov, ale aj ďalších hore spomenutých odborníkov. Je nádherné, ak máme možnosť liečbou prognózu spomenutých chorých priaznivo ovplyvniť.

prof. MUDr. Ján Murín, CSc.

jan.murin@gmail.com

www.fmed.uniba.sk

Doručené do redakcie | Received 20. 10. 2021