Diabetes mellitus a možnosti včasnej prevencie srdcového zlyhávania

Souhrn

Chronickému srdcovému zlyhávaniu u pacientov s diabetes mellitus (DM), napriek jeho častej klinickej manifestácii, sa včasná cielená pozornosť zatiaľ celkom nevenovala. Pritom u celej pätiny pacientov s DM sa vyvinie manifestné srdcové zlyhávanie s prognosticky nepriaznivým priebehom. Je to 3- až 4-násobne viac v skupine pacientov s oboma typmi DM v porovnaní s pacientmi nediabetikmi. Pacienti s DM teda predstavujú prognosticky veľmi rizikovú populáciu, u ktorej srdcové zlyhanie môže byť celkom prvou kardiovaskulárnou komplikáciou. Z tohto dôvodu komisia expertov Americkej diabetologickej asociácie pred 4 mesiacmi publikovala odporúčania na včasnú diagnostiku a liečbu v tejto skupine pacientov zameranú na možnosti prevencie tejto závažnej komplikácie.

Klíčová slova:

prevencia – diabetes mellitus – chronické srdcové zlyhávanie

Úvod

Pred niekoľkými mesiacmi publikovala Americká diabetologická asociácia (ADA) zásadný konsenzus v otázke možností prevencie srdcového zlyhávania u pacientov s diabetes mellitus [1,2]. Podobné európske odporúčania v tejto problematike zatiaľ chýbajú. Hlavnou úlohou tohto nedávno publikovaného konsenzu je usmerniť manažment pacientov s diabetes mellitus (DM) na spomalenie priebehu a predídenie do štádia chronického srdcového zlyhávania [1,3]. Cieľom publikovaných prístupov je zavedenie špecifických postupov na včasné rozpoznanie vysoko rizikového pacienta a na jeho komplexný manažment v rámci sekundárnej kardiovaskulárnej (KV) prevencie. Ku srdcovému zlyhaniu dochádza u 22 % pacientov s DM, čo je takmer 4-násobne viac, ako je tomu u nediabetických pacientov [4,5]. Na mikroa makrovaskulárnom postihnutí sa spolupodieľa viacero rizikových faktorov, ako sú trvanie DM, zlá glykemická kontrola, nekontrolovaná hypertenzia, dyslipidémia, mikroalbuminúria a renálna dysfunkcia, obezita a koronárna choroba srdca s periférnym artériovým postihnutím [6,7]. Tesná asociácia medzi DM a srdcovým zlyhávaním je aj po adjustácii na vek a relevantné komorbidity aj u pacientov s novozisteným DM, či pri mladšom veku [8]. Viac ako 60 % pacientov so srdcovým zlyhávaním má inzulínovú rezistenciu a novovzniknutý DM je u nich veľmi častým nálezom, pričom dysglykémia má vysokú prevalenciu od 20 % do 47 % [8]. Na druhej strane, srdcové zlyhávanie sa môže vyvinúť u pacienta s DM, aj ak nie sú prítomné tradičné rizikové faktory, čo poukazuje na prognosticky veľmi rizikovú populáciu týchto pacientov. Klinicky dôležité je, že srdcové zlyhanie môže byť celkom prvou KV-komplikáciou u pacientov s DM 1. aj 2. typu (DM1T, DM2T).

Klinický význam včasnej diagnostiky na zníženie rizika

Srdcové zlyhávanie predstavuje kontinuum štrukturálnych abnormalít srdca a jeho dysfunkcie, spojenej s vysokým KV-rizikom [9,10,11]. Klasifikačné schémy odborných kardiologických spoločností boli vlani redefinované vo forme univerzálnej definície a klasifikácie [12,13]. V súčasnosti sa zdôrazňuje diagnostika už včasných štádií ochorenia (štádium A – vysoké riziko srdcového zlyhania a štádium B – asymptomatické, ale prítomné buď štrukturálne a funkčné abnormality, alebo zvýšené hladiny biomarkerov natriuretických peptidov, alebo troponínov). Na základe včasnej diagnostiky je potom možné zahájenie včasnej intervencie progresie do rozvinutých štádií srdcového zlyhávania u pacientov s DM. V štádiách C a D už nemožno očakávať benefit z včasného diagnostického prístupu, nakoľko je už ochorenie manifestné s rozvinutou symptomatológiou. Včasná echokardiografia môže identifikovať pacientov s remodeláciou ľavej komory srdca, jej rutínne použitie však nie je efektívne z hľadiska ceny, a preto sa ani v uvedených včasných štádiách ani u diabetikov bežne nevyužíva [14]. Na druhej strane ale relatívne lacnejšie stanovenie biomarkerov v štandardnej liečebnej starostlivosti je významným prínosom v predikcii rizika srdcového zlyhávania u pacientov s DM. Každý pacient s diagnózou DM a s rizikovými faktormi je klasifikovaný už v štádiu A srdcového zlyhávania, ako ukazuje schéma. Stanovenie biomarkerov – natriuretických peptidov a vysoko senzitívneho troponínu predikuje progresiu do symptomatického srdcového zlyhávania, alebo úmrtia naň už veľmi zavčasu [12,15]. Už aj jednotlivé meranie prináša dôležitú prognostickú informáciu, ale v štúdii EXAMINE sa ukázalo, že sériové merania prinášajú ešte významnejší benefit a umožnia klasifikovať pacientov diabetikov aj do jednotlivých rizikových tried [16,17].

Prínos kardiobiomarkerov pre včasnú diagnostiku rizikových pacientov

Posledné odporúčania odborných spoločností indikujú realizovať skríning pacientov s DM ešte v presymptomatickom štádiu ochorenia každý rok. Ukázal sa totiž ako významný faktor pre prevenciu symptomatického štádia srdcového zlyhávania. Skríning významným spôsobom zlepší prognózu zlyhania srdca v skupine pacientov s DM, nakoľko umožní včasný manažment rizikových pacientov. Je dokázaný významný prínos stanovenia biomarkerov, ako sú predovšetkým natriuretické peptidy (NT-proBNP), ale aj vysoko senzitívne troponíny (hsTN – high sensitive TropoNines). Ako už je horeuvedené, dnes je už tento prístup prevencie zakotvený aj v v posledných platných odporúčaniach ADA aj Americkej kardiologickej spoločnosti (AHA – American Heart Association). Diabetická kardiomyopatia so spoluprítomnými funkčnými a a štrukturálnymi zmenami je dnes samostatnou diagnostikovanou nozologickou jednotkou [18]. Dôležitou pre kliniku je, že srdcové zlyhanie môže byť celkom prvou KV-komplikáciou u pacientov s DM oboch typov [19]. Preto sa tak zdôrazňuje včasná diagnostika týchto vysokorizikových pacientov [20], lebo včasne zahájená terapeutická intervencia podstatne zlepší ich nepriaznivú následnú prognózu [21,22]. Stanovenie biomarkera NT-pro BNP v klinickej praxi všeobecného lekára pre dospelých je dostupné a poisťovňami je hradené. V súčasnosti sú dnes k dispozícii možnosti na predikciu srdcového zlyhávania aj priamo v ambulancii praktického lekára (systém Elecsys NT-proBNP), ktoré umožňuje lekárovi rýchle, presné a včasné zhodnotenie pacientov s manifestným srdcovým zlyhávaním. Veľmi prínosná by bola táto možnosť diagnostiky aj priamo v diabetologickej ambulancii. U pacientov s DM2T je možné týmto spôsobom ich zistiť už 6 mesiacov pred potrebnou hospitalizáciou pre manifestné srdcové zlyhanie. Včasnou analýzou natriuretických peptidov v tejto skupine pacientov tak lekár už pomocou bed-side analýzy môže usmerniť včasný manažment rizikových pacientov ešte pred vývojom KV-remodelácie [23]. Pre klinickú prax sa do skupiny užitočných biomarkerov zaraďujú dnes aj ďalšie biomarkery [24]. Sú zavedené do klinickej praxe už aj v susedných krajinách (napr. Rakúsko a Česko). Očakáva sa preto, že aj ďalšie nové biomarkery sa môžu perspektívne uplatniť v definovaní KV-rizikového pacienta s DM [25].

Záver

Nová klasifikácia srdcového zlyhávania v štádiu A zahrňuje rizikových pacientov, čo je v podstate každý pacient s DM. V štádiu B sú to už pacienti s presymptomatickým srdcovým zlyhávaním. Majú už zistiteľné štrukturálne postihnutie srdca, abnormálnu funkciu a zvýšené hladiny natriuretických peptidov a troponínov. Rizikoví pacienti (majú preexistujúce srdcové ochorenie sú už v štádiu B zlyhania srdca) majú zvýšené hladiny NTproBNP a troponínov. U nich je včasná diagnostika pomocou stanovenia biomarkerov prevenciou nutných hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie a zníženie rizika rozvoja dysfunkcie ľavej komory srdca. Preto je klinicky potrebné nečakať až na objavenie sa príznakov manifestného srdcového zlyhávania, ale je potrebné zavčasu realizovať test na stanovenie biomarkerov. Posledné publikované odporúčania pre pacientov s DM ukazujú, že každoročne stanovovaný biomarker natriuretických peptidov má u nich podstatný prognostický význam. Dokáže zavčasu pomôcť lekárovi identifikovať pacientov a zahájiť tak u nich včasnú liečbu. Hraničné hladiny natriuretických faktorov pre prax sú určené pre BNP 50 pg/ml a pre NT-proBNP 125 pg/ml. U takto zistených pacientov je následne potrebné vyšetriť echokardiografiu a potom podľa jej výsledku začať primeranú liečbu podľa súčasných platných odporúčaní.

prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FRCP 

andrej.dukat@fmed.uniba.sk 

www.fmed.uniba.sk

Doručené do redakcie | Received 23. 3. 2023

Prijaté po recenzii | Accepted 11. 4. 2023