Pacient s diabetes mellitus 2. typu hemodynamicky a metabolicky stabilizovaný, napriek liečbe progresia chronickej choroby obličiek postupuje. Aké máme ďalšie možnosti? Kazuistika

Souhrn

Kazuistika opisuje pacienta, ktorý je hemodynamicky a metabolicky stabilizovaný, no napriek liečbe progresia chronickej choroby obličiek (Chronic Kidney Disease – CKD) postupuje. Blokovanie nadmernej aktivácie mineralokortikoidného receptora (MR) selektívnym nesteroidným antagonistom MR finerenónom môže spomaliť progresiu CKD sprostredkovanú zápalovými a fibrotickými mechanizmami, ktoré súčasné terapie väčšinou neriešia, a tým ovplyvníme tretí faktor progresie CKD a diabetes mellitus 2. typu (DM2T). Od 1. 4. 2023 na Slovensku hradená liečba finerenónom sa môže indikovať dospelým pacientom na liečbu CKD s eGFR ≥ 25 až < 60 ml/min/1,73 m² (≥ 0,42 až < 1 ml/s/1,73 m²) a s albuminúriou UACR ≥ 30 až ≤ 5 000 mg/g (≥ 3 až ≤ 500 mg/mmol) spojenej s DM2T, ktorí sú liečení maximálnou tolerovanou dávkou ACEi alebo ARB.

Klíčová slova:

diabetes mellitus 2. typu – chronická obličková choroba – finerenon

Kazuistika

Anamnéza pacienta, priebeh ochorenia a jeho doterajší manažment

Jedná sa t.č. o 69-ročnú ženu s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) s diagnózou stanovenou vo februári 2008. Pacientka je už dôchodkyňa, predtým pracovala ako učiteľka, má pozitívnu rodinnú anamnézu: matka mala DM2T.

Chronické komplikácie diabetes mellitus 2. typu

mikrovaskulárne

• diabetická polyneuropatia dolných končatín, senzitívne motorická (od roku 2010)
• diabetická retinopatia neproliferatívna (od roku 2011)
• chronická choroba obličiek (Chronic Kidney Disease – CKD) – KDIGO G3bA2 kombinovanej genézy (diabetická nefropatia, vaskulárna nefroskleróza)

makrovaskulárne (KVO asociované s DM2T)

• ischemická choroba srdca (ICHS): od roku 2007
• chronické srdcové zlyhávanie so zachovanou ejekčnou frakciou (CHHFpEF) 52 %, New York Heart Association (NYHA) II

Významné sprievodné ochorenia

• artériová hypertenzia: od roku 2000
• hyperlipoproteinémia (HLP) kombinovaný typ: od roku 2000
• ortopedické diagnózy: približne od roku 1998

Klinické, laboratórne údaje (február 2023)

• glykovaný hemglobín (HbA_1c): 7,2 % (DCCT – The Diabetes Control and Complications Trial)
• glykémia na lačno (GNL): 6,9 mmol/l
• postprandiálna glykémia (PPG): 10,2 mmol/l
• index telesnej hmotnosti (BMI): 28 kg/m²
• hmotnosť: 71 kg
• obvod pása: 87 cm
• tlak krvi (TK): 125/80 mm Hg
• celkový cholesterol: 4,9 mmol/l | lipoproteín s nízkou hustotou (LDL-C): 1,5 mmol/l | lipoproteín s vysokou hustotou (HDL-C): 1, 1 mmol/l | triacylglyceroly (Tg): 1,5 mmol/l
• odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR): 42 ml/min/1,73 m² | albuminúria (pomer albumínu a kreatinínu v moči – UACR): 24 mg/mmol
• hepatálne parametre v norme
• krvný obraz v norme
• klinicky kardiopulmonálne kompenzovaná

Ako sa dá ovplyvniť progresia CKD pri DM2T?

• diétne a režimové opatrenia (diéta s obmedzením bielkovín, pravidelná fyzická aktivita – pravidelné prechádzky)
• kontrola glykémie (konvenčný inzulínový režim 2-krát denne koformulácia inzulínu degludek a inzulínu aspartát, metformín v redukovanej dávke, inhibítor sodíkovo-glukózového kotransportéra 2 – SGLT2i)
• liečba artériovej hypertenzie (ACEi – inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu, diuretikum, selektívny betablokátor), ischemickej choroby srdca a chronického srdcového zlyhávania
• liečba dyslipoproteinémie (kombinácia statín, ezetimib)

Aké máme ďalšie možnosti zníženia progresie CKD u danej pacientky s DM2T?

Progresia CKD a DM2T je riadená kombinovaným účinkom metabolických, hemodynamických, zápalových a fibrotických faktorov. Je tiež spojená so zvýšením kardiovaskulárneho (KV) rizika. Súčasné terapie u pacientov s CKD a DM2T sa zameriavali hlavne na hemodynamické a metabolické faktory. Nadmerná aktivácia mineralokortikoidných receptorov (MR) prispieva k zápalu a fibróze a je potenciálnym cieľom liečby. Blokovanie nadmernej aktivácie MR selektívnym nesteroidným antagonistom MR finerenónom môže spomaliť progresiu CKD sprostredkovanú zápalovými a fibrotickými mechanizmami, ktoré súčasné terapie väčšinou neriešia, a tým ovplyvníme tretí faktor progresie CKD a DM2T [1–8]. S finerenónom boli uskutočnené viaceré štúdie fázy II aj III [9–14]. FIDELITY je predšpecifikovaná metaanalýza dát zo štúdií FIDELIO-DKD a FIGARO-DKD [12–14]. Boli analyzované dáta u 13 026 pacientov. Pacienti mali široké spektrum kategórií CKD s priemernou eGFR 58 ml/min/1,73 m² a mediánom UACR 515 mg/g na začiatku sledovania. 99 % pacientov bolo liečených maximálne tolerovanými dávkami inhibítorov renín angiotenzínového systému (RAS). Adherencia k liečbe bola vysoká (~ 92 % v ramenách s finerenónom aj s placebom). Finerenón podľa údajov analýzy FIDELITY viedol k 14 % zníženiu rizika morbidity a mortality pre KV-príčiny (HR = 0,86; 95% CI 0,78–0,95; p = 0,0018), zároveň štatisticky významne o 23 % znížil aj riziko progresie CKD (HR = 0,77; 95 % CI 0,67–0,88; p = 0,0002) v porovnaní s placebom. Výsledky metaanalýzy FIDELITY potvrdili, že finerenón je účinný v kardiovaskulárnej a renálnej prevencii u pacientov s CKD v štádiách 1–4 a s DM2T [14].

Závery pre klinickú prax

Finerenón predstavuje ďalšiu možnosť liečby pacientov s CKD (s albuminúriou) a DM2T, teda aj u pacientov, u ktorých doterajšie možnosti liečby boli obmedzené. Finerenón rozširuje naše portfólio liečby pacienta s CKD a DM2T a poskytuje tiež významný kardioprotektívny a renoprotektívny účinok.

Finerenón je zahrnutý aj v najnovších odporúčaniach Americkej diabetologickej asociácie (ADA) [15], Americkej asociácie klinickej endokrinológie (AACE) [16], konsenze ADA/KDIGO [17], ako aj v odporúčaniach Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), [18]. KDIGO 2022 odporúčajú finerenón s preukázaným prínosom pre obličky a KVO pre pacientov s DM2T, eGFR ≥ 25 ml/min/1,73 m², s normálnou koncentráciou draslíka v sére a albuminúriou (≥ 30 mg/g | ≥ 3 mg/mmol) pretrvávajúcou napriek maximálnej tolerovanej dávke inhibítora RAS [18]. Európska lieková agentúra (EMA) schválila terapeutickú indikáciu pre finerenón u dospelých pacientov na liečbu CKD (s albuminúriou) spojenej s DM2T [19]. Od 1. 4. 2023 na Slovensku hradená liečba finerenónom sa môže indikovať dospelým pacientom na liečbu CKD s eGFR ≥ 2 5 až < 6 0 ml/min/1,73m² (≥ 0,42 až <1 ml/s/1,73m²) a s albuminúriou UACR ≥ 30 až ≤ 5 000 mg/g (≥ 3-≤ 500 mg/mmol) spojenej s DM2T, ktorí sú liečení maximálnou tolerovanou dávkou ACEi alebo ARB. Preskripčné obmedzenie: DIA (diabetológ); INT ( internista); KAR (kardiológ); NEF (nefrológ); GER (geriater) [20]. Na stanovenie toho, či je možné začať liečbu finerenónom, sa musia zmerať hladiny draslíka v sére a eGFR. Ak je hladina draslíka v sére ≤ 4,8 mmol/l, liečba finerenónom sa môže začať, ak je > 4,8 až 5,0 mmol/l, liečba sa môže zvážiť, ak je však > 5,0 mmol/l, vtedy sa finerenón neodporúča. Odporúčaná počiatočná dávka finerenónu vychádza z hodnoty eGFR. Ak je v rozmedzí ≥ 25 až < 60 ml/min/1,73 m², je odporúčaná počiatočná dávka 10 mg 1-krát denne (obr. 1).

Hladiny draslíka v sére a eGFR sa musia znovu zmerať 4 týždne po začatí liečby, opätovnom začatí liečby a zvýšení dávky. Potom sa majú hladiny draslíka v sére pravidelne a podľa potreby znovu merať, a to na základe charakteristík pacienta a hladín draslíka v sére. Ak sú hladiny draslíka v sére po 4 týždňoch po začatí liečby ≤ 4,8 mmol/l, a ak sa hodnota eGFR neznížila o > 30 % v porovnaní s predchádzajúcim meraním zvýšime dávku finerenónu na 20 mg 1-krát denne (obr. 2). Ak sú hodnoty draslíka > 4,8–5,5 mmol/l, vtedy udržujeme dávku finerenónu 10 mg 1-krát denne. Ak sú však hodnoty draslíka v sére > 5,5 mmol/l, vtedy je nutné prerušiť podávanie finerenónu [19].

Spolupráca diabetológa s nefrológom je v prevencii a liečbe CKD pri diabete veľmi dôležitá. Výhodou je, že diabetológ môže odporučiť liečbu finerenónom už v iniciálnom štádiu CKD (s mikroalbuminúriou), takže môže veľmi skoro oddialiť progresiu CKD u pacienta s DM2T.

Článok bol podporený spoločnosťou Bayer (číslo schválenia: PP-KER-SK-0089–1, 03/2023).

doc. MUDr. Zbynek Schroner, PhD. 

zbynek.schroner@gmail.com

Doručené do redakcie | Received 17. 3. 2023
Prijaté po recenzii | Accepted 6. 4. 2023